保険医療機関・保険医指定・指導・取消解説

保険医療機関は厚生労働大臣の指定を受けた病院・診療所で、保険医は個人として登録を行います。指定は6年ごとに更新が必要で、不正請求等により指定取消となった場合は5年間再指定が制限されます（健保法第65条）。指導・監査は社会保険事務局や地方厚生局が実施します。

健康保険による診療を行うには、病院・診療所は保険医療機関の指定を、医師・歯科医師は保険医の登録を受ける必要があります。指定・登録・指導・取消の仕組みが試験で出題されます。

6年ごとに指定更新指導→戒告→取消の流れ保険医療機関の指定制度

計算ツール

指定・登録（健保法第65条・第71条）e-Gov↗

区分	申請先・根拠	有効期間
保険医療機関の指定	厚生労働大臣（地方厚生局長に委任）	6年ごとに更新
保険医の登録	厚生労働大臣（地方厚生局長に委任）	期限なし（更新不要）

指定取消後5年未経過	指定取消（または取消相当の辞退）から5年を経過しないものには指定しないことができる
禁錮以上の刑	禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わりから5年未経過の者
特例（地域医療確保）	地域医療の確保のため特に必要な場合、取消から2年を経過した診療科に限り指定できる

指導	厚生労働大臣は保険医療機関・保険医に対して診療方針・診療報酬請求に関する指導ができる（第73条）。指導の際、常に学識経験者を立ち会わせる義務はない（必要に応じて立ち会わせることができる）
監査	不正・不当請求の疑いがある場合に実施。帳簿書類の提示・説明を求めることができる（第78条）

試験注意点：「指導の際に常に学識経験者を立ち会わせなければならない」は誤り。「必要があると認めるときに立ち会わせることができる」が正しい（第73条第2項）。

試験対策

根拠法令：健康保険法第65条（指定）・第71条（保険医登録）・第73条（指導）・第78条（監査）・第80条（取消）

当事者視点

保険医療機関で受診する際のルールや、不正があった場合の対応について知っておくと役立ちます。

健康保険で受診できるのは保険医療機関（厚生労働大臣の指定を受けた病院・診療所）のみです。保険医療機関の指定は6年ごとに更新されます。自由診療のクリニックや自費診療の場合は健康保険が使えないため、受診前に確認しましょう。

保険医療機関が不正・虚偽の診療報酬請求を行った場合、厚生労働大臣（地方厚生局長）による監査を経て指定が取り消されることがあります。指定取消後5年間は再指定されないことがあります。受診した医療機関から不自然な請求があった場合は保険者に相談しましょう。

マイナ保険証（電子資格確認）で受診すると、過去の薬剤情報・健診結果等を医師と共有することに同意でき、より適切な医療を受けやすくなります。また、高額療養費の限度額が自動で適用されるため、窓口での支払いが軽減される場合があります。

法令

健康保険法第65条・第68条 e-Gov
保険医療機関・保険医の指定（6年ごとに更新）と取消要件を規定。指導・監査・戒告・取消の段階的な行政処分の仕組みが定められている。